翁瑄甫醫師 北醫新陳代謝內分泌科

以上12篇文章的參考文獻

方鶯珍、璩大成（2004）。實證醫學簡介。北市醫學雜誌，1（2），233-237。

余光輝、陳永昌、田亞中、謝邦鑫、簡竹君、方基存（2007）。實證醫學的醫學教育。醫學教育，11（1），13-20。

雖然現代醫學發展已有數百年的歷史，但是利用系統性的方法，收集各種有關疾病治療和預防方式的效果與安全性的資料，則只有三、四十年的經驗而已。隨著人類基因計畫的完成以及生物科技的進步，在未來將會有數以千計的診斷工具如雨後春筍般發展出來。面對如此龐大的資訊，實證醫學是臨床醫師唯一可以依賴的工具。為了要跟上醫學最新的腳步，同時提供最高品質的醫療照護，實證醫學也應該是醫學教育中的核心原則。台灣醫學界也應該支持類似美國「醫療健保研究及品質管理局」與「實證醫學中心」等機構的設立，以協助本土研究，推動繼續教育，並落實以實證為基礎的醫療政策制定及醫療保險給付（張家勳、陳建煒，2003）。

實證醫學發展的背景包括病人權利意識的覺醒、醫療保險給付者介入市場、以及醫療科技突飛猛進。雖然實證醫學在台灣剛剛起步，對於醫療糾紛的影響還不明朗，但美國的法律學界與實務界已有不少的探討（吳俊穎，2004）。在美國法律學界，有些學者建議應該將依照實證醫學所得到的「臨床醫療指引」當做醫療照顧標準及醫師注意義務之間的橋樑，因為一旦醫療糾紛發生，專家證人在法院接受交叉質詢時的證詞，很可能會受到「臨床醫療指引」的挑戰（Brennan, 1991）。更有學者主張直接將「臨床醫療指引」作為醫療照顧標準及醫師的注意義務，如果醫師完全遵循「臨床醫療指引」來診斷或治療病人，一旦醫療傷害發生，醫師應當受到保護，不能認定醫師有醫療過失（Hall, 1991）。也有學者主張可以將「臨床醫療指引」當作醫病關係契約的一部分，醫療保險業者可以依據不同的保費標準而提供不同的醫療行為，醫師可以有不同程度的注意義務（Havighurst, 1991）。不過，相對於這些主張，還是有許多傳統的法律學者，堅持「臨床醫療指引」只是醫學團體的行為規範，法院應該予以尊重，但不應該受到拘束。在美國實務界，對於實證醫學是否具有證據能力仍有不同的看法，這些議題相信也會是台灣將來熱烈討論的議題（吳俊穎，2004）。

醫學研究
        實證醫學可以促進加強臨床研究，改變資助模式，促進證據的產生。並可以促進整合資源，以最有效率的方式得到最重要的證據，減少資源的浪費（陸希平、陳家玉、周明仁，2004）。

制定醫療政策
        實證醫學結合證據、資源及倫理方面的資訊進行決策，其主要考量在於個人與群體利益的權衡、理想與實際狀況的妥協（陸希平、陳家玉、周明仁，2004）。以實證醫學的精神來制定醫療政策，最好也是最早的例子是1962年美國「藥物及食品管理法案」的修定，讓美國的「食品與藥物管理局」有法源要求製藥公司在藥物申請上市之前，須提供藥物療效及安全性方面的科學數據，經「食品與藥物管理局」審查核准後才可上市。至1970年代以後，美國「食品與藥物管理局」與臨床醫學界逐漸界定何謂足夠的證據：經過隨機對照的臨床試驗才能被接受為臨床證據的最佳標準（張家勳、陳建煒，2003）。

要漸進地導入行為改變的策略，從大班學習的懵懂期由全院安排大型演講，到沉思期安排各種實證醫學學習小組互動學習，接著組織實證醫學訓練工作坊，利用手冊及網站宣導，加上主管以人力資源投入或獎金鼓勵的方式促進，做好準備就可以進入行動期，維持知識更新的過程，整合每天的臨床決策。各醫院也應該購置電子期刊及期刊資料庫，建構文獻評選共享的平台，這是推動實證醫學的基礎建設（方鶯珍、璩大成，2004）。

目前台灣許多醫療院所，著重論文發表的篇數、醫療設備的擴增、教職的比重等，常忽略了實證醫學及以病人為中心的臨床服務，更疏忽了提升醫療品質的醫療照護。所若要全面推動實證醫學的活動，建議將實證醫學的活動納入醫院評鑑的必要項目，如此必能帶動整體醫療品質的提升。此外，對於建置實證醫學中心軟硬體不足之處，希望政府可以有經費補助的措施辦法（曾志仁，2008）。

傳統醫學教育並無臨床流行病學的訓練，學生參考醫學文獻往往只注重研究結果及討論的部分，對於研究方法及研究對象的選擇、統計分析的過程並未詳加審視，或缺少批判的能力（邱浩彰、葉建宏、陳彥正等，2007）。實證醫學可以培養學生檢索、評估及利用證據的意識與能力（陸希平、陳家玉、周明仁，2004），其理念是引用設計嚴謹、能直接解答臨床問題的文獻結果於實際患者的治療，並評估其療效，以改進醫療品質及資源運用（邱浩彰、葉建宏、陳彥正等，2007）。

實證醫學的方法可以應用在所有醫療從業人員，運用文獻評讀的技巧可以歸納出有效、可應用的文章。臨床醫學基本上是對病人施以診斷和治療的過程，而實證醫學不同於傳統醫療的地方，在於重視嚴謹的設計及可靠的臨床報告，以作為醫療決策之依靠。在醫學教育的過程中，實證醫學的訓練以變成一不可少的課程。實證醫學是概念性與實作能力訓練的課程，實際操演比理論重要，要熟悉活用必須靠平時不斷地練習，事實上也可算是一種臨床技術課程，學會及熟悉這項搜尋及分析文獻的功能，對於臨床上所發生的問題馬上在資料庫找到證據，以作為臨床決策的依據（邱浩彰、葉建宏、陳彥正等，2007）。

對於醫學教育而言，實證醫學的教學目標是養成醫師獨立思考，終身學習的一個模式。若能以問題為導向，採取醫療情境教授而激發學生的學習興趣，更可提高學習的成效。可將實證醫學在醫學生見實習之前列為獨立的必修課程，並設計多元化課程，使學生進入臨床醫學學習時，能在實際照顧病人時將實證醫學教學內容與應用合而為一。因為學生的素質與態度不一，並非每個人都適合此主動學習模式，因此仍需經過傳統講授方式，漸進式導入主動學習觀念，方能達成最終教學目標。此外在實踐實證醫學學習時，最需要適應與調整的其實是老師而非學生，老師必須能認同實證醫學的理念，並願意學習實證醫學教學的技巧，老師也可以從教學中獲得回饋及教學相長（余光輝、陳永昌、田亞中等，2007）。

實證醫學之精義是始於病人，止於病人。在不排斥基礎研究證據的同時，更強調以病人為主的臨床研究證據，特別是以病人為中心的診斷、預後、治療、預防及康復等方面的質性量化臨床研究證據，並提供了快速獲取所需科學證據的途徑。同 時注重 醫師長期累積對個案的診斷和治療的經驗，制訂合適的個人化治療方案的最佳方法，以提升醫療品質（曾志仁，2008）。參與實證醫學活動的效益包括：

強調醫病關係的互動
          臨床技術與溝通技巧一樣重要，醫療人員必須收集、嚴格評析病人的病史及症狀，在整個過程中，能夠以病人為中心，依據病人的價值觀與期望擬定治療計畫（邱建勳、黃柏青、李友專，2001；陳杰峰、蔡宛真、邱文達，2004；曾志仁，2008）。

為了解台灣區域教學醫院醫師對實證醫學之認知與推行態度及其影響因素，台北市立婦幼綜合醫院於2003年進行問卷研究調查（陳重榮、劉秀雯、祝春紅，2005）。 

主題內容 
(1)     參與醫師之基本特質 
(2)     對實證醫學之認知 

早期實證醫學的目的，在於降低臨床實務上沒有證據的推論與知識之使用，近年來則著重在臨床經驗及健康照護方面的整合（Tonelli, 1998）。依實證醫學的定義，其最終目的在於“找到對病人而言最佳且實際可用的方法並實踐”，所以其牽涉層面包括（1）發現問題，（2）相關資料搜尋，（3）綜合整理出現今理論上最佳的實證，（4）考慮現有可用資源的可行性及資源配置，（5）使用後經驗轉為新的證據。實證醫學可以協助臨床決策，因其有客觀的標準，減少主觀造成的判斷偏差，增加現有知識的了解與不斷更新。（陸希平、陳家玉、周明仁，2004）。

根據實證醫學的定義，實證醫學的要素包括客觀資訊、醫師對病情的主觀判斷、以及病人觀點。而在根據實證醫學形成決策的過程中，也包含了三個要素：最佳實證決策（理想狀態）、可用資源（實際環境）、及個人與社會利益最大化間的權衡。實施實證醫學所需的知識與技能包括基礎醫學知識、臨床知識與技能、證據收集的技術、證據評估的知識與技能、及決策分析的知識與技能。所以實證醫學的建立必須要有下述條件：資料庫及管理系統、資料資訊的採集與分析系統、實證醫學方法學、及醫學相關知識與技能（主要是臨床流行病學、統計數學、資訊科技）、（陸希平、陳家玉、周明仁，2004）。

           要學習實證醫學，必須了解實證醫學的核心內容、熟悉四大問題的實證醫學指引、善用網路資源。介紹實證醫學的核心內容如下： 

推動實證醫學主要是基於四個認知：（1）臨床上每天都需要診斷、治療、預後及預防的資訊、（2）教科書無法提供足夠的資訊、（3）醫療人員發現臨床所需的知識日新月異、（4）因為忙碌而無法有足夠的時間去閱讀及搜尋資料。基於這樣的認知，國際上有了一些新的發展：（1）明確而有效的文獻批判方法、（2）Cochrane Collaboration整理岀系統性回顧文章並定期更新、（3）實證醫學為主題的醫學雜誌由專人針對最新文獻做岀評論及摘要、（4）資訊科技的發達使得短時間可以獲取所需的資訊、（5）終身學習以改善醫療的成果（方鶯珍、璩大成，2004）。

實證概念的最早發展是40到50年代興起的流行病學中的隨機控制試驗（陸希平、陳家玉、周明仁，2004），實證醫學的發展則起自Archie Cochrane在1972年指出衡量一個醫療行為是否有效，應該透過隨機控制研究的方式，同時指出醫療資源應運用於經嚴謹研究證實有效的治療方向，才能提供合理有效的醫療服務（邱浩彰、葉建宏、陳彥正等，2007）。實證醫學教育之源頭是1980年由美國腎臟科醫師Sackett在加拿大McMaster 大學成立「臨床流行病與統計學科」，在1992年一群熱衷於這些理念的學院派臨床醫師在「美國醫學會期刊」中才首先提出「實證醫學」的名稱（Evidence-Based Medicine Working Group, 1992）。

「實證醫學中心」的歷史則是從1993年「英國國家衛生服務院」在牛津大學成立Cochrane Collaboration至今，希望與全世界專家針對各個醫學領域之隨機對照試驗作系統性評論，目前有英、法、美、加、澳、中、巴西、荷蘭等國家15個Cochrane中心成立，並積極推動相關工作（邱浩彰、葉建宏、陳彥正等，2007）。Cochrane Collaboration建立於1993年，為一國際非營利組織，成員包括來自於世界各國的醫療衛生工作者、醫療消費者、研究者及政策制訂者等自願性工作者。它致力於提供全世界最新穎且正確的醫療保健訊息，除了針對醫療衛生各種介入的效果做系統化的評論外，亦促進搜尋有關臨床試驗及其他研究形式的介入式醫療的證據，為實證醫學研究的重要組織。Cochrane Collaboration目前共有51個主題評論小組，每個小組成員所進行的系統化評論，均建立在合乎嚴格方法學要求的研究流程上，當評論完成之後，所有的內容及採用方法也必須經過再審核的機制後才能公布。所有已公布的實證醫學相關內容，均可在Cochrane Library資料庫中查詢（林銀英，2007）。

這一股實證醫學的風潮迅速地為世界各國所察覺與接受，討論實證醫學的文章由1992年的第一篇增加到1998年的1000篇，醫學院的教育課程裡正式導入實證醫學（郭斐然、李宇芬、梁繼權等，2001；邱浩彰、葉建宏、陳彥正等，2007），專科醫學會的繼續教育課程（Green, 1999）、甚至醫院裡的醫療部門（Grimes, 1995）也都開始推廣實證醫學的觀念與作法。這十多年來，實證醫學的理論架構不斷發展，加上資訊網路科技的迅速發展，實證醫學在資訊收集整理的質量與速度，以及資料庫利用的可近性都大為提高，對於醫療照顧品質效率的提升扮演了重要角色（陸希平、陳家玉、周明仁，2004）。

實證醫學是21世紀的醫療典範，它以病人為中心，以醫療問題為導向，結合最新的臨床研究與個人的臨床經驗，給予病人最合理的診斷與治療。現代的醫療人員皆應了解實證醫學的重要性，能夠判斷醫學文獻及證據的好壞，並且知道如何去實踐，才能使醫療品質得到保障（楊培銘，2003）。

醫學知識是不斷更新及累積的，醫師面對病人不可預知的疾病問題與型態時，必須於每一臨床決策做出果決且有益於病人之判斷，所以醫師必須要有終身學習的精神，每日持續地自我教育與學習，獲取最新的醫療新知與證據，以正確行使每日之醫療事務（陳重榮、劉秀雯、祝春紅，2005；郭斐然、梁繼權，2006）。傳統的醫師繼續教育包括閱讀文獻、參加醫學研討會、參加繼續教育課程等等，然而，要怎麼確認所接受的知識是正確的、對病人最有利的？醫學是結合臨床經驗與科學研究，當聽前輩講述其經驗時，是否想過其與最新的科學證據是否相符？實證醫學是這種反省之下的產物。實證醫學引用臨床流行病學的方法，檢視醫學文獻的正確性及可信度，以解答臨床問題；從提出臨床問題開始，廣泛蒐集文獻，批判文獻的可信度，並檢視文獻的結論是否能應用於病人。當各種文獻的結論不同時，實證醫學提供一套區分證據等級的方法，以選取較高證據等級的文獻（郭斐然、梁繼權，2006）。

實證醫學之精義在於闡明，醫師必須熟練於找尋及評讀現階段高研究品質之醫學文獻，從中擷取適當之研究結果，作為處理臨床問題之根據，所以它是找尋臨床問題解答的一種方式（Rosenberg, & Donald, 1995），也是一種新的臨床醫學教學模式（Evidence-Based Medicine Working Group, 1992）。英國牛津大學大師David Sackett對實證醫學的定義是：the conscientious（良知的），explicit（明確的），judicious（明智的）use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients（Sackett, Rosenberg, & Gray, et al., 1996）。“良知”代表醫學倫理的精神，要爭取病人最大的權益，進行醫學研究或發表文獻不可以違背醫學倫理的原則；“明確”代表科學的精神，分析正確無誤的證據；“明智”代表批判的精神，不隨便接受未經求證的說法（郭斐然、梁繼權，2006）。