翁瑄甫醫師 北醫新陳代謝內分泌科

根據實證醫學的定義，實證醫學的要素包括客觀資訊、醫師對病情的主觀判斷、以及病人觀點。而在根據實證醫學形成決策的過程中，也包含了三個要素：最佳實證決策（理想狀態）、可用資源（實際環境）、及個人與社會利益最大化間的權衡。實施實證醫學所需的知識與技能包括基礎醫學知識、臨床知識與技能、證據收集的技術、證據評估的知識與技能、及決策分析的知識與技能。所以實證醫學的建立必須要有下述條件：資料庫及管理系統、資料資訊的採集與分析系統、實證醫學方法學、及醫學相關知識與技能（主要是臨床流行病學、統計數學、資訊科技）、（陸希平、陳家玉、周明仁，2004）。

           要學習實證醫學，必須了解實證醫學的核心內容、熟悉四大問題的實證醫學指引、善用網路資源。介紹實證醫學的核心內容如下： 

三大要素
          包括研究證據、臨床專業、病人價值觀。這三者不可偏廢，常常有人誤以為實證醫學只強調研究證據，不重視醫師個人經驗或病人感受，這是錯誤的解讀（郭斐然、梁繼權，2006）。實證醫學的推行提高了證據完整性、精確性、及系統性的重要性，但過去倚重的經驗法則仍被當作證據的一部分，只是證據可由更多的客觀資訊取得，對於個體差異的重視，在實證醫學中仍被強調（陸希平、陳家玉、周明仁，2004）。 

四大問題 
          包括治療／預防問題（研究治療或預防方法的有效性）、診斷問題（研究檢查方法或臨床表徵對疾病診斷的有效性）、危害問題（研究暴露的危害或疾病的原因）、預後問題（建立疾病預後的預測模式）（郭斐然、梁繼權，2006）。 

五大步驟（QSAAA）
          指從臨床個案產生問題，至尋求解答的過程。包括：
一. 將資訊需求轉變成可以回答的臨床問題（Question）
          臨床問題依其特異程度可以分為背景問題及前瞻問題。背景問題是基本的醫學知識問題，前瞻問題是比較集中於特異興趣的問題，我們通常會將前瞻問題轉換為PICO的格式：P（patient）為與問題有關的病人族群或特質；I（intervention）為所關心的臨床介入，可以是治療或診斷；C（comparison intervention）為與臨床介入比較的對照介入，通常是比較傳統的治療或診斷技術；（outcome）為比較的指標，可以是治療的效果或診斷的正確率（方鶯珍、璩大成，2004；郭斐然、梁繼權，2006）。
二. 尋找相關的醫學證據（Search）
          追蹤最佳的證據以回答問題（方鶯珍、璩大成，2004）。醫學文獻可以分成三大類：（1）教科書、電子書、網路電子書，（2）醫學期刊、電子期刊、電子資料庫，（3）實證醫學文獻資料庫（郭斐然、梁繼權，2006）。
三. 以批判的方法檢驗證據的可信度（Appraisal）
          批判性地評估所獲得的證據之效度、影響及可應用性（方鶯珍、璩大成，2004），需熟悉與治療有關的五個證據等級。此步驟包括三個層次：（1）區分問題種類，（2）這個研究可信嗎？是否有依照各種問題的指引進行研究？（3）這個研究的結果重要嗎？結論是否有統計學上的意義（郭斐然、梁繼權，2006）？
四. 結論是否能應用於我的病人（Application）
          整合批判的結果、臨床專業及病人特殊的價值，以應用到臨床上（方鶯珍、璩大成，2004）。需考慮以下因素：（1）我的病人是否與研究族群不同（人口學特色、危險因子、初級／次級預防）？（2）我的機構是否能提供這樣的治療？（3）治療對病人的潛在益處及風險，（4）病人的價值觀及期望（投藥方式、手術方式、遵醫囑性、文化、社會、經濟、及倫理考量）（郭斐然、梁繼權，2006）。
五.評估執行實證醫學的效用和效率（Audit）
       對前述四個步驟的成效評估，通常是以自我評估的方式進行，以尋求下一次的改善（方鶯珍、璩大成，2004；郭斐然、梁繼權，2006）。