翁瑄甫醫師 北醫新陳代謝內分泌科

（承前）

Porter也對健保給付的制度提出嚴厲的批判。他首先提到「論件計酬制」，認為這會讓同樣的事情不斷被重複，醫師只會拚命多做，不會去想到價值，這是17世紀的做法。而「點值制度」只會讓醫療提供者不斷地想到錢，不會去注重醫療循環及所提供的價值。「診斷關聯群（DRG）制度」是正確的方向，也是台灣正要走的路。但上有政策，下有對策，他也提到醫師或醫療團隊必然會把多數時間拿來照顧輕病、好處理的病人，因為這種做法能獲致較高利潤，所以在設計支付結構、根據疾病嚴重度調整DRG時，一定要謹慎。關於這點，其實在近幾年來健保局設計DRG制度、制定台灣版本的DRG時，就已經有注意到；而許多醫院也皆已針對此部分，模擬試算過各種情況，研擬出對醫院最有力的做法。趨吉避凶是人之常情，如何除弊興利，就考驗當局者的智慧了。

本文是Michael Porter應台積電邀請演講的講稿全文，主旨在討論台灣如何建立「高價值的健康照護體系」。Porter真的非常了解台灣的醫療現狀，如果說台灣的醫療體系病了，那他能在詳盡的診療之後，提出可行的處方，並向大家解釋開立此處方的理由，著實令人佩服。尤其此位演講者是一位並不住在台灣的外籍人士，更顯現其用心之深，功力之厚。

我原本一直覺得台灣的健保問題繁多，且以一位在現行健保制度下艱困醫療環境奮鬥的臨床醫師與醫院中層管理者的角度而言，台灣的健保制度根本不合理，且對醫界極嚴苛且不公平。但我仍認為台灣健保的覆蓋率是傲視全球的高，保費極低且就醫便利，對國民健康的促進有極大貢獻，撇開對醫界的不公，台灣的健保真的很難挑剔。但Porter認為台灣健保只是跨出了第一步，而且是最簡單的一步，這點給我極大的震撼，顛覆了我的觀念。他指出台灣當前的課題是如何創建高價值的健康照護體系，在看完全文後，我完全認同Porter的理論，也同意台灣真的只是跨出了第一步，實在沒理由在此時自滿、放緩改革的腳步。

Porter認為在健康照護體系中，價值的定義是單位金錢花費所帶來的健康成果。在健康照護制度設計及改革上，目前有三個課題：如何創建正確的保險制度、如何決定保險要支付哪些項目、以及最重要的，如何建立醫療照護給予的架構。光全民健保是不夠的，醫療照護真正核心的議題應該是如何增進價值；要增進價值，我們就不能如以往般把焦點都放在如何降低費用，台灣已經錯很久了。控制醫療花費的最好方法是改善品質，如同其他行業的情形。而且在醫療照護業中，業務的定義其實不是「健康照護」，而是「較佳健康」，我們的產品應該是「較佳健康」，而較多的照護不必然代表較佳的健康。這些觀點對我是全新的觀念，但雖是初次聽聞，仍能完全體會及認同。