翁瑄甫醫師 北醫新陳代謝內分泌科

（承前）

Porter也對健保給付的制度提出嚴厲的批判。他首先提到「論件計酬制」，認為這會讓同樣的事情不斷被重複，醫師只會拚命多做，不會去想到價值，這是17世紀的做法。而「點值制度」只會讓醫療提供者不斷地想到錢，不會去注重醫療循環及所提供的價值。「診斷關聯群（DRG）制度」是正確的方向，也是台灣正要走的路。但上有政策，下有對策，他也提到醫師或醫療團隊必然會把多數時間拿來照顧輕病、好處理的病人，因為這種做法能獲致較高利潤，所以在設計支付結構、根據疾病嚴重度調整DRG時，一定要謹慎。關於這點，其實在近幾年來健保局設計DRG制度、制定台灣版本的DRG時，就已經有注意到；而許多醫院也皆已針對此部分，模擬試算過各種情況，研擬出對醫院最有力的做法。趨吉避凶是人之常情，如何除弊興利，就考驗當局者的智慧了。

Porter提到，我們現在的醫療照護正面臨世界各地的競爭，但卻沒有見到該有的相對應結構改變或創新。競爭似乎沒有對醫療照護的改革做出貢獻，其原因是在多數的醫療照護體系中，競爭的型式沒有與價值結合，使得醫療提供者成功的因素沒有導致病人的成功。在正常的企業中，擁有利潤或盈餘是因為企業有效率地生產優良的產品。但在醫療產業中，因為健保給付制度及其他政策的扭曲，使得醫療提供者可以良好運作，病患卻沒有獲得對應的好結果。

壞的競爭是所謂的零和競爭，這種競爭不但不會增加價值，反而會切割降低價值。若說競爭只是把醫療費用從一人身上轉移到另一人，並不會增加價值，只是把價值從一方轉到另一方。若給付制度是減少醫師的收入，把壓力加在醫師身上，不會增加價值，只是讓醫師變得較窮；若給付制度是要求民眾負擔醫療費用較多一些，也不會增加價值，只是把費用從政府轉到民眾。只有價值的競爭才是雙贏競爭，病患、醫療提供者、以及政府皆會得利。如之前所提，價值就是單位金錢所得到的健康後果，所以價值的競爭就是健康後果的競爭。但政府必須讓病患能自由地選擇好的醫療提供者，讓病患能有選擇權。對於這段競爭的理論，以及競爭與價值的結合，對我是全新的體驗，而我深深認同。在現今台灣的醫療制度中，民眾是有選擇就醫場所的絕對自由，此與歐美很多國家不同，而台灣的病患「用腳投票」其實也是常態。所以在這點上，台灣已經有了良好的基礎，而打算限縮民眾選擇就醫場所自由的政策或計畫，看來反而是種品質的障礙了。但這不表示我反對分級診療及轉診的制度，這並不相悖。果然Porter在後面就提到台灣有個錯誤，就是沒貫徹初級照護的政策，使得民眾可以逕行找醫院或專科醫師求診，所以台灣人的就醫次數太高了，而其中很多可能是因為看錯了醫師或看錯了問題。

Porter還提到台灣的醫療架構只有分兩個層級，在上者為政府，即中央健保局，在下者為醫療提供者，包括醫師、醫院、診所，而在這兩個層級中間沒有中介者。很多國家在這兩個層級中間另有一個層級，即健康計畫，負責在特定區域或為特定公司募集投保人、並提供投保人各式服務。Porter認為台灣也有需要健康計畫的層級，擔任指揮、監督、整合的角色，可以統合醫療紀錄、幫病患整合照護、並提供諮詢，譬如到哪裡尋求醫療等等。

在最後，Porter對不同角色提出建言。對健保，他建議應該根據民眾的收入來定保費，而非職業。對民眾，他建議民眾應該有更好的教育、更多的參與醫療照護、更多的被告知；這個過程會很長，但非常重要。對醫療照護提供者，他認為台灣目前極少實施系統性的健康後果測量，所以沒人知道我們的健康後果是如何、是否有進步，他建議醫療照護提供者要認真測量健康後果。

總之，Porter針對台灣醫療的現況做了精闢的分析，並且對症下藥，值得所有醫療管理者及醫療提供者深思。其中許多論述，即使是台灣的醫療從業者，也從未聽聞或深思，但鞭辟入裡，令人喝采。

文獻：Porter, M. (2007). Creating a high-value health care system: Implications for Taiwan. Speech in TSMC 20th Anniversary Celebration Keynote Address on April 30, 2007.