翁瑄甫醫師 北醫新陳代謝內分泌科

乙醫院為其高階健康檢查客戶創設個人資料庫，裡面可存放個人歷次於此健檢的資料，包含醫師建議。客戶可隨時經由網際網路連結，憑個人帳號密碼登入，觀看資料。透過此個人資料庫，客戶可在任一時間、任一地點觀看其健康資料，能更佳地管理自己的健康。

此項服務為當時台灣醫院之創舉，獲客戶一致好評，也成為行銷之利器。高階健檢之目的在找尋潛藏之健康問題，客戶原本只期望有正確且親切的檢查服務，並不預期可以有個人資料庫的服務，此服務為魅力品質的表現。

病人於甲醫院掛號及結帳時均要排隊等候良久，影響就醫品質，病人常因此心生怨言。醫院批價掛號櫃檯許多業務，如門診掛號、預約掛號、門診查詢、繳費、更新健保卡、流程說明等工作皆需要極大人力。現場櫃檯人員本就工作負荷重，易遭遇人員離職，一旦有缺額，人員不易立即補充，餘下之人員負荷更重，將導致更多人離職，形成惡性循環。

甲醫院於檢討後，參酌外國之經驗，引進20台全國首見的「自動掛號繳費機」，並花兩年之時間模擬及解決自動化流程問題。

自動掛號繳費機具備金融卡及信用卡雙重繳費功能，還提供現場及預約掛號、門診查詢、各項醫療服務導覽、健保卡更新等功能，滿足病人多方面就醫需求。操作介面採人性化、易觸控之設計，配合語音導引，讓病人可以有效率、迅速地找到所需之醫療資訊；並讓不識字民眾、殘障人士、老人等各類人士都可以輕鬆上手，提供無人化多功能的優質服務。而此機器的引進也大大節省人力成本，解決批價掛號櫃檯人力短缺的問題。

甲醫院讓病人從進入醫院、候診到離院都加速流程，並能迅速尋找到所需的資訊，達到免等待、免手續費、超便利的超值體驗。甲醫院透過科技的創新，提供符合病人心理的新產品或服務特徵，這是病人「意想不到的品質」，可創造病人的深度滿足。甲醫院若沒有自動掛號繳費機，病人並不會覺得不妥或失望，因為他們並沒有這種需求的預期心理；相反的，病人是在不知情下享受此種附加價值，極容易被取悅。

這是「魅力品質」的良好實例。

「魅力品質」為Kano模型首度揭露之品質內容，簡單地講，魅力品質像現在很多競賽節目中的「加分題」，是客戶「意想不到的品質」，可創造客戶深度滿足。

魅力品質是具有魅力特質之品質需求，當此品質未彰顯時，客戶根本沒有感覺，但是隨著產品品質的增加，客戶滿意度迅速以指數方式增加。若一特定產品沒有這項功能，消費者並不會覺得不妥或失望，因為他們並沒有這種需求的預期心理；相反的，若是在顧客不知情下享受此種附加價值，則很容易取悅消費者。

一般而言，「驚奇」的需求是要由生產者或服務提供者自行發掘，因為顧客大多不會主動告知。消費者本身對於這類的需求可能是不太了解，因為他們可能沒有相關的經驗或有所預期。生產者或服務提供者可以透過科技的創新，提供更新且符合顧客心理的新產品或服務特徵。

魅力品質不僅跳脫物質層面的品質管制、流程層面之品質管理，更往心靈層面的品質創造邁進。唯有真實掌握不同層級品質與品質需求，方能從更高層面掌握品質真相，並且提供不同客戶不同產品與服務。

文獻：Sweeney, J., & Heaton, C. (2000). Interpretations and variations of ISO 9000 in acute health care. International Journal for Quality in Health Care, 12(3), 203-209.

國際標準組織大力推行ISO 9000，因為國際標準組織認為ISO 9000提供了國際可接受的制度，而且它體現了世界性的標準化。而本文的目的在研究急性健康照護機構使用ISO 9000的情形，回答兩個關於急性健康照護機構施行ISO 9000的問題，第一、哪些國家有制定全國性的ISO 9002指引？第二、在這些不同的ISO 9002指引中，存在哪些差異？結果發現有7個國家擁有全國性的ISO 9002指引，在這6份指引中（有兩個國家共用一份指引），共有16項條文有差異。結論是「ISO 9000傳遞舉世皆準的品質制度」這說法在急性健康照護機構的應用中是有問題的。

作者在文中提到ISO 9000其實不是完全適用於服務業，而ISO 9001較適合，因為ISO 9001是從以系統為基礎的管理方法轉為以流程為主的管理方法。已經有愈來愈多的健康照護機構使用ISO，雖然某些服務業已經有國際性的ISO指引，但急性健康照護機構尚未有國際性組織制定的ISO 9002指引，因為ISO條文的詮釋有其必要性，所以就由不同的機構或個人各自做解讀詮釋。作者的研究發現，有7個國家擁有全國性的急性健康照護機構ISO 9002指引，共有6份文件（有兩個國家共用一份指引），部分指引是為了認證的需要而制定，部分是為了要推廣標準化而制定。作者仔細比較這6份文件的條文，發現16項條文有差異。這些差異中，多數對於品質管理系統而言，只是小差異；但有一些差異卻會造成系統認知的完全不同，這是很嚴重的。文章讀到這裡，我心裡認為每個國家都有獨特的背景，醫療法令、制度、文化、與習慣皆有差異，差異不只存在於不同國家的醫療機構中，也存在於各國的病患中，所以條文有差異應該是理所當然，何足道哉。但是作者在之後的文章中做了解釋，釐清了我的觀念，讓我收穫良多。

作者緊接著提到，ISO的任務就是要促進全球性的標準化，如其中一份全國性指引中斬釘截鐵說道：這指引規範的標準會與其他國家的指引相符。但是，全世界這麼多國家、這麼多急性健康照護機構使用ISO的情形下，卻只能得到6份全國性的文件，表示大多數環境中，ISO的解讀是很依賴認證機構或顧問的。而連全國性的指引都能存在差異，也自然可以想像那些沒有準則，只是由認證機構或顧問解讀與判定的情形，會存在有多麼多或多麼大的差異了！

作者認為本研究最重要的發現是：竟然連國家級的指引都無法保證一致性。雖說每個國家有其獨特性，也許在法律上，也許在文化上，但作者認為那些條文中的差異很多都無法由此來解釋。這就回答了我之前的問題，這些條文真的是出於解讀及詮釋的差異，但並不能說有錯誤。只因為ISO的境界極為崇高，宣示的目標太過偉大，其宣稱要創造全世界一致的標準，以致全部人都在看，傳統用於工業的ISO，要如何被應用在服務業上，乃至於急性健康照護機構；全部人都在檢驗，ISO是否真的如其所言，創造了全世界一致的標準。結果期望愈高，失望愈大：這篇文章把ISO大大打了一巴掌。

「糖尿病共同照護網」除維持原有「疾病管理」模式，應再合併使用「個案管理」模式，依照病患個人特質及背景，提供個別、積極、全人服務的照護模式。國內相關醫療組織應該共同開發一套可評價糖尿病照護品質之量表或品質報告卡，以保證病患得到高品質的照護。全國應採統一的考試命題及及格標準，以保證專業醫療人員之素質。糖尿病衛教的內容也應該訂定細項查核標準，確認照護品質，並以此為品質管理及健保給付的依據。且應發展社區照護及聯合門診模式，以解決病患轉換若就醫場所，衛教內容及檢驗檢查項目皆須重複施作，重複申請健保給付之問題（劉棻，2006）。

李玉春建議國民健康局與健保局合作，製作年度品質報告卡，使盡責度指標能與同儕比較，督促醫療院所改善品質；且訂定各縣市與各分局的糖尿病品質改善目標，逐步提高病患涵蓋率、醫療院所參與率、遵循指引比例、以及血糖血壓血脂控制程度的比例。應啟動第二階段論質支付試辦計畫，將臨床品質盡責度指標納入論值支付獎勵計畫。督促參與率較低之分局與院所參與試辦計畫，並定期監控品質（李玉春，2003）。

參考文獻
1. 李玉春（2003）。台灣地區醫療院所糖尿病照護品質之監控及比較研究。國民健康局科技研究發展計畫。

「糖尿病共同照護網」推行至今，仍有許多問題存在。

首先，照護網所提供的是一致化的照護，並未考量病患個別性，這將使照護成效大打折扣。針對血糖控制不良的病患並未提供積極照護與追蹤管理，無法確實控制病情（劉棻，2006）。再者，全國通過「糖尿病共同照護網」認證的醫師極少，實際參與照護網運作的醫師也只佔認證及格醫師中的少數（劉棻，2006），這與健保資源分配不均，大部分小型醫院及診所無法負擔聘請衛教師及營養師的費用、無法提供某些必要的檢驗檢查項目、以及不願意因轉介病人至他院而流失病患皆有關（翁瑞亨、徐瑞祥、謝玉娟，2002），也因此共同照護網無法真正普及至基層醫療院所，在此處就醫的病患無法接受高品質的照護（劉棻，2006）。若病患轉換就醫場所，之前曾接受之衛教內容及檢驗檢查項目皆須重複施作，重複申請健保給付，此種做法未以病患為導向，也未落實連續照護的初衷（劉棻，2006）。

此外，目前「糖尿病共同照護網」的醫事人員認證課程及認證標準是由各縣市自行訂定，以致形成多種推動模式；照護品質的評量標準仍尚未完成，沒有全國統一的標準與評量策略，也使得認證之醫療人員素質不一。因為各級參與之醫療院所條件不同，加上醫療人員認知上存在差異，使病患無法獲得相同品質的照護（劉棻，2006）。

不論是不是醫護人員
每個看過的朋友都感動不已
道出每位護士的心聲
鄭重推薦!!

一個很新的發現，甲狀腺機能亢進與缺血性中風之間的連結仍待探索及驗證
只能先就甲狀腺機能亢進的表現去推想此現象的原因

原文刊登於2010年4月5日蘋果日報

有鑒於糖尿病為高發生高費用之疾病，且無法僅由新陳代謝科專科醫師即可提供完善周延的醫療照護，衛生署於各縣市推動「糖尿病共同照護網」，希望藉由各種經過訓練的專業醫事人員間團體合作，提供病人包含診察、檢驗、衛教及追蹤等完整的服務，以降低或延緩糖尿病併發症的發生，不但維護病患的健康，亦可控制醫療費用。透過共同照護網，包括醫師、衛教師與營養師的團隊合作照顧病患；因為糖尿病的良好控制也需要病患的投入配合，所以衛教內容也包含增進糖尿病患日常生活自我照顧行為。

我國「糖尿病共同照護網」自1996年試行，2002年起配合「全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案」政策全面實施，施行「糖尿病共同照護網」的最初幾年可以見到醫療費用成長迅速（錢慶文、邱鎮山、黃三桂，2001），但比較參與及未參與「糖尿病共同照護網」的病患，發現共同照護網的施行對醫療資源使用的質與量皆有正面影響（黃三桂、王悅萍、錢慶文，2002）；加入「糖尿病共同照護網」的病人，不論門診或住院的醫療費用都較低（盧菀淇，2001）。

為監控及比較研究台灣地區醫療院所的糖尿病照護品質，李玉春建立一全國性糖尿病照護品質監控機制，並在控制病人嚴重度後比較不同地區與醫療院所類型在糖尿病照護品質盡責度之差異。其發現「糖尿病共同照護網」可提高醫療院所對糖尿病治療指引的遵循度，加入計畫6個月後病人血糖、血脂、血壓皆有改善，照護完整個案的自我照護行為執行率高於照護未完整個案，且照護完整個案的醫療品質滿意度高於新加入個案（李玉春，2003）。此外，在糖尿病治療指引遵循度方面，醫學中心、區域醫院及地區醫院高於基層診所，公立院所高於私立院所，法人院所高於私立院所，台北分局高於其他分局。台北分局、醫院（相較於基層診所）、公立院所與法人院所（相較於私立院所）的大部分生理指標表現較佳，各組間的健康生活品質則無差異（李玉春，2003）。

糖尿病為一複雜、無法根治、且會持續進展的慢性代謝疾病，會造成許多併發症、甚至失能或殘障，除了影響個人的健康及生活品質外，也為家庭及社會帶來沉重負擔。

糖尿病已是全球關切的議題，在台灣由於社會的變遷、生活型態的改變及壽命的延長，糖尿病的盛行率也逐漸升高，成年人的盛行率為5-10%（Chou, Chen, & Hsiao, 1992；Chou, Liao, & Kuo, et al., 1994；戴東原，1993；陳國東、陳建仁，1997），且隨年紀的增加而上升（魏榮男、莊立民、林瑞雄等，2002）。糖尿病於2007年居台灣十大死因之第四位，每十萬人口死亡率為44.6（行政院衛生署，2008a），2006年因糖尿病所導致之門住診醫療費用超過140億點（行政院衛生署，2008b），其對台灣人民的健康及醫療財政負擔皆有巨大之影響。而且糖尿病相關的死亡數及醫療花費應遠不止於此，因為十大死因中的心臟疾病、腦血管疾病、腎臟疾病、及高血壓皆與糖尿病高度相關。

良好的血糖控制可減少糖尿病慢性併發症（尤其小血管病變）的發生（The diabetes control and complications trial research group, 1993; UK prospective diabetes study group, 1998），而糖尿病的治療十分複雜，需由飲食、運動、體重控制、及藥物等方面多管齊下，同時注意血壓及血脂等其他代謝因子，時常監測各種併發症的發生與否，且需要不同醫療專科，乃至不同領域的醫事人員齊力合作照護，方能成功。