翁瑄甫醫師 北醫新陳代謝內分泌科

那一天我在龍山寺捷運站月台候車，突然看到軌道對面的燈箱，竟然是「糖尿病共同照護網」廣告，當下很「驚訝」衛生局真有心，推廣糖尿病共同照護網不遺餘力，廣告做到這邊來。一方面覺得很「親切」，因為這就是我照護糖尿病的日常，所以趕快拍照留念！還真沒想到，現在這照片竟有了發文使用的機會。

擔任糖尿病專科醫師十多年，一個很感慨的就是臺灣糖尿病患者愈來愈多，若包含未診斷或不就醫的「黑數」，可能已多達250萬人。而更怵目驚心的是，過往認為成年人才會得的第二型糖尿病，患者愈來愈年輕化，甚至中學生、小學生也不算太稀奇。

糖尿病若不控制好，可能造成全身血管硬化與阻塞，造成全身多處病變，嚴重時可能產生心肌梗塞、腦中風、洗腎、失明、截肢等併發症，感染症與癌症的機會也增加，不但造成個人殘障與失能，更常常是家庭與社會的沉重負荷，不可不慎。現在的醫學證據都已經確定，愈早期開始控制血糖，將血糖控制得愈好，之後產生併發症的機會就可以大大減少。若是等到病變產生才想要積極控制，常常為時已晚！

「控制血糖，有撇步嗎？」其實方法人人皆知，重點在個人的恆心毅力。飲食、運動、體重，三大面向缺一不可，與醫師的配合以及必要時的藥物使用，也很重要。但是大家可能不知道，「政府其實還默默做了很多」，例如「糖尿病共同照護網」。

政府為了讓糖尿病患者能有周全與標準化的照護，不因為地區、醫院、醫師專科的不同而治療有偏差，十多年來一直在健保中提撥費用，讓縣市衛生局舉辦共同照護網計畫，由合格認證的醫師、護理師與營養師團隊提供照護，定期讓病人接受血糖、三高共病、以及併發症的檢查。這是全民健保中的一項品質計畫，領先其他疾病好多年！

今天聊聊「洗腎」這件事！「糖尿病到最後都會洗腎嗎？」我在向朋友同事徵求發文題材時，發現這個問題被幾個人都提起，反映了大家對糖尿病的「刻板印象」，或是說對糖尿病「最深層的焦慮」。

大家應該都聽過，台灣的「洗腎」人口比例是世界第一，而糖尿病在洗腎的發生原因之中，比例愈來愈高。當然，這絕不是什麼光彩的好事，但是我願意提供幾個大家也許沒想過的觀點，來證明台灣醫療的進步。（OS：事情往往沒有表象看起來那麼單純呀！）

首先，這個現象反映了台灣糖尿病照護愈來愈進步，活得愈來愈久，達到「與糖尿病共存」，唯有糖尿病病人活得久，才有機會在漫長的病程歲月後發生了「末期腎病變」，也就是俗稱的腎衰竭、尿毒症，才需要洗腎。

第二，這現象反映了台灣的「洗腎品質」好，腎衰竭病人才能長期存活，「與洗腎共存」。這點是在全世界名列前茅的。

第三，這現象反映了台灣的健保照護好，健保的一個相當大比例費用，都花在洗腎上面，就醫費用本來就很低，洗腎病人又不需要繳付部分負擔，所以不會因為負擔不起洗腎的龐大費用而放棄洗腎。所以大大延長了洗腎病人的壽命與生活品質，這當然讓台灣洗腎人數愈累積愈多。（過去沒有健保的年代裡，許多病人是可能會因經濟問題而無法洗腎、導致死亡的）

「糖尿病病人，為什麼要自己測血糖？一定要嗎？」這也是個「大哉問」。自己測血糖，在現在的台灣，方法幾乎都是「使用扎手指的血糖機」。這其實沒有標準答案，但是通常醫師的期待是「有做比較好」。有幾個好處：

第一、「避免危險」

可以監測血糖的危險值。如果有太高或太低的數字，讓病人知道自己正處於有風險的狀態，知道警惕或及時處理。如果有不舒服的時候，可以自己測量看看，確定是否發生了高血糖或低血糖。（註：除非是極端情形，高血糖通常沒有症狀。低血糖會有症狀，且可能有立即危險）

「醫生，新聞一直報導膽固醇藥會傷害肝臟、胰臟，所以從上星期我就沒有吃膽固醇藥了。」這是一個45歲女性糖尿病病人在上次門診告訴我的話，我聽了非常驚訝！驚訝的原因不是來自「這段話」，坦白說，在十多年主治醫師生涯中，這一類的話我從來沒停止聽到過，一點都不奇怪！我驚訝的是從她「這個人」口中講出這段話！

這一位女病人在罹患糖尿病的這幾年，一直非常自律，血糖血脂肪都控制良好，規律運動，控制體重，還會自行搜尋資料來與醫師討論。簡單說，就是「健康認知」與「自我要求」都非常棒的一位病人，可以說是「模範病人中的超級模範病人」，我對她從來都是非常放心的。

我告訴她，我最近真的沒看到任何新聞在報導膽固醇藥物的問題，請她要慎選「消息管道」。這種話題在過去應該不斷出現幾十年了，我相信在未來幾十年也不會停止，而「謠言止於智者」，我相信她只要冷靜與理性地思考一下，就可以做出正確的判斷。

果然，她告訴我，她所謂的「新聞」不是來自我們一般看到的電視或報紙，而是夾在手機新聞網頁中的「類新聞」，其實就是「以新聞或醫學新知的形式包裝，其實是廣告或一些似是而非的言論」。她以前對這種言論或標題是不屑一顧的，但是前陣子她先生確診新冠肺炎，造成她很大的健康恐懼。也擔心自身有糖尿病，屬於新冠肺炎危險群，就更擔心自己健康出狀況。「心煩則萬事亂」，讓她慌了，也反應過頭了。可能因為程式演算法的關係，她點進去這些不實言論愈多次，相似的網頁就會跳出更多次來吸引她，造成了惡性循環！

以下是我給大家的忠告：

「醫生，我真的有糖尿病嗎？」幾天前一個73歲男性病人問我，我聽到時真的嚇一大跳！我心想：你都糖尿病20幾年了，在我門診也看了十幾年，吃「三高疾病」的藥這麼久，怎麼現在還在問這個問題？

 結果他說了：原來是因為他糖尿病20幾年，除了按時來看醫生、抽血、吃藥，生活其實也跟一般人差不多，什麼事情都沒發生。可是周圍的人就不一樣了，有人糖尿病後中風、有人心臟病、有人做心導管，還聽說有人糖尿病洗腎或截肢。可是我們這位病人什麼都沒發生，讓他不禁懷疑是不是有哪裡搞錯了？

 我告訴他：「什麼都沒發生，這才是最高境界！」我們治療「三高疾病」，包括糖尿病，目的就是要預防併發症，減少上面那些狀況發生。所以他要給自己嘉獎、值得讚美！連我也佩服他的努力與成績！

 這需要：
 醫師的積極態度

「我的血糖正常了，可以停藥了嗎？」這個也是門診超級常見的「糖尿病」相關問題。理由很簡單：沒有人喜歡吃藥，大家都想擺脫藥物，趨吉避凶。只是現實常常沒有如此理想美好。

糖尿病這種慢性疾病的形成有著積年累月的多重成因，包括了體質、遺傳、年紀、及許多個人的生活習性，不是單一治療或改變就可以矯正。血糖藥物只能「治標」，不能「治本」，吃藥只能控制，要想減藥或停藥，患者要先能改變自身條件，才有機會。血糖若只是剛剛好，表示搭配藥物治療後的效果剛剛好，這沒辦法減藥。血糖要兩層好、三層好、好上加好，才有減藥的機會。因為減藥後血糖一定會升高，必須有上升的空間才有機會嘗試。

簡單說就是，想要減藥或停藥，必須是自然的水到渠成，勉強不得。患者必須要能改變自身，靠自身努力去爭取這個機會。不可能藥物吃一吃後可以說停就停。「高血壓」或「膽固醇」這類代謝疾病也都是一樣的道理！

(照片為北醫君蔚門診空間)

轉自「TFC 台灣事實查核中心」

【錯誤】網傳「耳朵癢」、「皮膚癢」是血糖超標訊號？

摘錄部份內容：

爭議點一、傳言宣稱「耳朵癢」、「皮膚特別癢」，是血糖超標的訊號，是否屬實？

翁瑄甫指出，絕大部分的血糖超標沒有症狀，在少數極端的情況，血糖超標非常嚴重的狀態，會出現所謂的「三多一少」，也就是多吃、多喝、多尿、體重減少的症狀。「皮膚癢」不是糖尿病典型症狀，而且皮膚癢的成因很複雜，必須依據其他症狀來做綜合判斷是否與糖尿病有關。單就「耳朵癢」、「皮膚癢」來作為血糖超標的訊號，並不成立。

「醫生，胰島素一定要打針嗎？」這是一個45歲的男性病人在前兩星期的門診中問我的。他糖尿病已經15年，很特別的是他的糖尿病從一開始就很難控制，很快就進展到併用多種口服藥，那時他因對醫療結果不滿意而轉換醫院，來到我的門診。我建議他必須打胰島素，但是他跟很多病人一樣，抗拒很久的時間才接受，印象中可能拖延了一年多吧！雖然已經使用胰島素，但是他還是害怕打針而用藥不規則，血糖無法很理想，所以雖然年輕，卻已經有了糖尿病的初期腎病變與視網膜病變。

他其實外表看起來很有活力、很勇敢，在工作上很活躍，但是就是過不了「打針」這關。過去這十年來，他的打針常常有一搭没一搭，據他說，他常常看著針頭而就是不敢往身上扎下去，我甚至有時候從他講話中都可以聽出他在發抖、聽出那種恐懼。與其他病人比較，他比較特別的是，都經過十年了，他還是無法接受打胰島素的這個現實。

回到他的問題：「胰島素一定要打針嗎？」
我的答案是：「胰島素一定要注射，但不一定要打針！」

如果提早個兩三年問我這個問題，那是一定要打針的。不過感謝科技的進步，現在有了「無針注射器」，可以利用高壓將胰島素藥水噴射到皮下，所以不會害怕針頭，不必扎針，自然也不會有針刺的疼痛。我自己嘗試過，感覺好像是用手指輕輕彈了一下，但是因為這種感覺很主觀、因人而異，所以這種裝置只能稱為「無針注射器」，不敢叫做「無痛注射器」。在台灣，目前絕大多數使用者都是第一型糖尿病的小朋友，小朋友能夠接受的程度，大人一定可以接受。另外可以減少因為時常扎針而造成的皮膚硬塊。

「醫師，糖尿病會好嗎？」這個問題，不算常見問題，但是多年來從來不退流行，永遠有人會問！如果是新診斷的糖尿病病人問了這個問題，我會覺得很理所當然，這是認識疾病的一個步驟。但是，許多即使已經吃藥多年，甚至已經因久病而打胰島素很久的病人，仍然會在某些時候出我意料的迸出這個問題。

問出這個問題的慢性病人，其實自己也「心知肚明」答案是什麼，畢竟經過正規治療這麼久了，當然知道糖尿病不會好，必須持續追蹤治療。但是他們就是想問看看，人總是可能盼望奇蹟，他們也盼著醫師也許某次會講出心中期待的那個答案。

身為醫師，我多年所受的訓練及作為就是要展現同理心，所以我真的能夠體會及感同身受。只是，我還是有我醫師必須盡的教育與專業責任，「我真的說不出你心中期待的那個答案！」

「醫師，糖尿病會好嗎？」
以下是我的答案：

「老人牙口不好，營養一定不會好，生活品質也不好！」在門診中，我很早就注意到一個現象：如果老年病人，突然變得吃不好、營養差，人明顯變虛弱、情緒也差，常常都是因為牙齒不好了，在做相關牙口治療，例如拔牙、作假牙。因為通常是有個根本性的原因存在，所以可能是全部的牙齒都牽連其中，整口牙齒是整體性的一起變差，不是單顆牙齒的問題。但是，做全口治療，是非常曠日廢時，甚至有時因為病人牙齦狀況或整體健康狀況，而無法治療。那可以想像，沒有好牙齒就吃不好，心情與生活品質也一定不會好，營養與健康也跟著快速變差，自己與家人都為了就醫與治療牙齒而疲於奔波。年輕病人的狀況當然沒這麼嚴重，但是牙齒與牙齦健康也偶聞出狀況，有時也會抱怨口有異味。

是的，今天就是要來談談「牙周病」！

「牙周病」常常被一般門診的醫師忽略，醫師與民眾都輕忽了它的重要性。近年來，逐漸有個說法，將「牙周病」也當作「糖尿病的併發症」之一。

「牙周病」是一種慢性免疫發炎疾病，因為牙齒上的牙菌斑細菌分泌毒素引起發炎，刺激牙齦，造成牙周組織破壞。糖尿病患者較容易有牙周病發生，約為一般人的3倍，而且糖尿病病史越長、血糖控制愈差，牙周病也會越嚴重。原因與糖尿病患者「免疫力降低」及「溶解牙周組織酵素活性增加」有關。

糖尿病患者如果合併發生牙周病，牙周組織發炎程度會比較一般牙周病患者嚴重，症狀包括了：牙齦腫脹與出血、牙周膿腫、牙槽骨損壞、牙齒鬆動和脫落。還有研究發現，若中重度牙周炎症未得到有效控制，會影響糖尿病患者的血糖代謝控制。

有一個特別型態的糖尿病：「妊娠糖尿病」，指的是孕婦在懷孕前沒有糖尿病，但是在懷孕中後期時，因為懷孕的生理變化，例如胎盤產生的賀爾蒙、孕婦體重增加，使胰島素敏感度變差，產生了高血糖。這種糖尿病與一般糖尿病的定義不一樣，比一般糖尿病的血糖輕，但是因為對懷孕以及胎兒有害，危害健康，所以還是被定義成一種特別的糖尿病，必須控制或治療。發生率大約是7-12%左右。

「妊娠糖尿病」高危險群：

1.有「糖尿病」家族病史

2.之前懷孕曾發生早產、流產、胎兒在懷孕中死亡、胎兒先天畸形

很多朋友和病人問我這個問題的時候都是帶著「又驚又喜」的語氣，他們在不同的某處聽說這種事情，然後很訝異地來問我。在意的都不是「糖尿病」，而是「減肥」這兩個字。確實，在現在這個「體重成為集體焦慮」、「減重成為新興運動」的社會，任何有機會幫助減肥的事物，都可以成為話題，都是非常誘人的，尤其是對糖尿病病人。

我必須先鄭重說明，目前各種糖尿病的治療藥物，並沒有減肥的適應症，意思就是「糖尿病藥物不能拿來減肥啦」！正確的說法是：確實有些糖尿病的藥物，在「控制血糖」的用途下，能夠「同時具有減重的附加效果」！要注意喔，減肥，只是附加效果，不是主要用途。可以具有減重效果的糖尿病藥物有兩種，都是現在糖尿病治療界的火紅藥物。

第一種藥物名稱是「SGLT-2抑制劑」，坊間稱「排糖藥」，應該是前任的話題冠軍。它的作用是增加尿液排出糖份，所以減少人體吸收糖份，也就是減少人體吸收熱量。每天排出的糖份，換算成熱量大概接近300大卡，差不多是一碗飯、或是一瓶小寶特瓶飲料的概念。不要小看這300大卡，積少成多非常可觀，大部分病人都可以因此減重幾公斤。

這些是近幾個月門診最多的問題，可能醫生都回答過兩千遍了！

糖尿病是新冠肺炎的絕對高危險群，可是仍然有病人猶豫不決，完全的選擇障礙。很多人都打完兩劑了，但還是有少數病友0劑。

我們再次看看專業的建議：

[演講內容摘錄]
正視不可不預防的糖尿病危機！

1.台灣「糖尿病」真的很嚴重
  - 糖尿病病人已達230萬，若包含「未診斷」或「不願就醫」的民眾，甚至可能達250萬。
  - 已經有10%民眾有糖尿病。另外還有20%患有被稱為糖尿病「高危險群」或「候選人」的「糖尿病前期」。
  - 若只計算成年人，這比例數字更高。糖尿病增加速度愈來愈快，2000年時每年新增12萬人，2014年時每年新增達16萬人。
  - 得到糖尿病的學童與青少年，多數都是第2型糖尿病，這是過去被認為成人才會得到的類型。

2.醫生看了都會怕
  - 造成死亡多
    > 糖尿病穩定排名國人重要死因第4-5位
    > 若加計高血壓及糖尿病併發症(心臟病、中風、腎臟病)，共佔前十大死因的五個
  - 折損壽命多，2014年時估計：
    > 若40歲得第2型糖尿病，預期壽命約減少3年
    > 若20歲就得第2型糖尿病，預期壽命更約減少5年多
  - 這已經是多年來醫療技術與觀念大幅進步的結果，之前更嚴重

3.結論
  - 要好好預防
  - 要乖乖治療

這是2013年1月11日台視新聞就一個新聞訪問我的影片：糖尿病治療突破 免每日打胰島素

這位記者剪接得很好，非常扼要地表達出我的想法

若需要更深入了解這新聞的背景與我的評論，請見我這篇文章：胰島素研究大突破！但糖尿病治療還是需要注射型的胰島素 

這兩日有一個新聞，被很多媒體廣為傳播，標題都極為振奮人心，似乎糖尿病病人可以從此擺脫胰島素、至少可以不必再注射，我相信糖尿病病人與家屬看了，心中都會充滿快樂與期望！摘錄幾個相關新聞網頁與標題於下：

1. 胰島素新發現 糖尿病免每日打針 不是夢

2. 糖尿病患者福音 澳洲破解胰島素結合機制

3. 胰島素研究突破 新藥望免扎針

我絕對不是要潑冷水，只是站在糖尿病治療專家的立場，還是覺得有必要做些較客觀的評論，幫助非專業人士解讀這訊息，希望能對關心這方面消息的人有助益，也避免糖尿病病人有不切實際的期望，甚或耽誤了正規的治療。

101年3月16日蘋果日報生活版有篇報導，標題是「眼中風誤當老花 糖尿病熟女險瞎」

大意是說：

一位44歲女性發生視力減退卻都沒就醫，一年多後右眼視力急遽惡化，才發現是糖尿病引發右眼中央視網膜靜脈阻塞（俗稱眼中風），幸好還沒導致失明。這病人之前完全不知道有糖尿病，還以為中年後都會因老花眼而視力衰退。住院檢查後發現這病人除了有右眼眼中風，也已經發生糖尿病視網膜病變，右眼視力只剩可以看到眼前十公分的東西，所幸治療後視力已有改善。

這雖然不是我提供的案例，但記者訪問了我一些看法：

因為生活型態的改變，現在糖尿病病人已有年輕化趨勢，若民眾沒有警覺這一趨勢，可能會因為以為年紀還未到會得糖尿病的年紀，而延誤糖尿病及相關併發症的診斷，當然也延誤了治療的時機。若有視力模糊，或有不明原因體重減輕、喝多、吃多、尿多等糖尿病可能的症狀，應儘速就醫檢查。糖尿病病人也應做好生活型態的控制、按時服藥，避免血管硬化與阻塞，產生糖尿病的併發症。

（原文登載於臺北醫學大學附設醫院網頁，http://www.tmuh.org.tw/tmuh_web/Endo/Endo_service.php）

糖尿病為無法根治的慢性代謝疾病，會造成許多併發症及殘障，除了影響個人的健康，也為家庭及社會帶來沉重負擔。良好的血糖控制可減少糖尿病慢性併發症的發生，而糖尿病的治療十分複雜，需由飲食、運動、體重控制、及藥物等方面多管齊下，同時注意血壓及血脂等其他代謝因子，時常監測各種併發症的發生，還需要不同醫療專科及不同領域的醫事人員齊力合作照護，方能成功。

臺北醫學大學附設醫院糖尿病照護團隊積極參與糖尿病照護工作，配合政府計畫設立「糖尿病健康促進機構」，還設有「糖尿病衛教中心」，全力投入糖尿病病人教育與照顧。我們有各種領域的專業醫師、衛教師、營養師，還結合社工師、藥師、臨床研究中心人員，一起為糖尿病病人提供最全面的服務。

我們的服務除了糖尿病病人的日常就醫與衛教外，還包括高危險群病人的健康促進、糖尿病病友團體的運作、糖尿病共同照護網的推動、以及糖尿病照護品質的監測。「糖尿病衛教中心」還是臺北市共同照護網及糖尿病衛教學會衛教師的訓練機構，以高品質的訓練內容，讓更多糖尿病衛教人員齊力造福糖尿病病人的健康。

這是一位部落格訪客在我部落格提出的問題

這問題蠻有代表性，很像一般人通常向我提出的問題，所以將問題與我的回覆全文貼在這邊，供有類似疑問的人參考

從這裡就看得出來，要深入探討糖尿病控制好壞的原因，牽扯非常廣，資訊要掌握很多，可真不容易呢！

大家都知道糖尿病（diabetes）的可怕，但很少人知道還有個叫作「糖尿病前期（prediabetes）」的時期

糖尿病前期是介於正常血糖代謝與糖尿病之間的時期

我常跟病人解釋若正常血糖代謝是綠燈，糖尿病是紅燈，那糖尿病前期就是黃燈

雖然還沒到紅燈，但已經在閃黃燈了，提醒要踩煞車、要提高警覺、生活型態要及時做調整了

糖尿病前期代表著已經接近糖尿病，這些人是糖尿病的高危險群，至少每年要追蹤一次血糖狀態