翁瑄甫醫師 北醫新陳代謝內分泌科

（共同作者：宋基幹、李宛靜、林書薇、吳淑慧、黃信揚）

於西元2000年時，一個非正式的辭彙進入醫療照護的文字庫中；論質計酬（pay-for-performance；P4P），其概念可以遠溯自美國明尼蘇達州的健康照護行動者-Walter McClure，他在1970年代宣稱健康保險公司的購買者角色，應該從「購買成本」（buy cheap）轉為「購買有價值物」（buy right），也就是藉著經濟誘因促使醫院及醫師提供高品質、低成本的健康照護。美國這類獎勵高品質的活動，隨著2000年僱主組成的跳蛙集團「Leap Frog group」釋出資訊後形成趨勢。2003年Center for Medcare and Medicaid Service（CMS）執行醫院品質誘因試辦計畫（Premier Hospital Quality Incentive Demonstration, HQID）後正式成為里程碑。這原本是商業界的概念，從此由商業沿用至醫療界。而這股風潮也在2000年開始，陸續在各國成為仿效之對象或試驗的支付計畫。

論質計酬乃是將財務誘因與具體之品質指標，以及治療指引，建立連續性醫療照護，促進體系之整合，所擬定之包裹支付方案。其品質指標涵蓋結構面、過程面及結果面。將品質納入給付標準之中，可視為實施「論人計酬」制度前之過渡辦法。

這問題很難回答，因為臨床上極少遇到。以下是我個人的想法：

純就學理回答的話，內分泌學廣為採用的教科書中有這麼一句：Thyrotoxicosis after puberty influences reproductive function,especially in women.（Williams Textbook of Endocrinology, 10th ed. p.378）從語意看來，男性應該也有可能受影響，但受影響程度的資料在文獻中極為缺乏。不過這情形應該極罕見，否則文獻資料不會如此缺乏。

另外從文獻中可以發現：In males, thyrotoxicosis has a significant but reversible effect on sperm motility.（Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2006; 18(4): 446-451.）意即甲狀腺機能亢進的狀態是可以影響精子活動力的，但無法定論是否即會導致不孕的結果。而這影響精子活動力的情形是可以因為治療而改善的。

這個問題也是奇摩知識常見的問題。

頭暈的原因極為複雜，其實絕對不能僅根據網路上發問的資料就作推斷，但網友常常不知道這點，常在問題中描述了許許多多的情形，然後徵求解答。更讓我憂心的，是網路上充斥著亂七八糟的答案，即使是奇摩知識上的達人也常是提供似是而非甚至明顯錯誤的答案。我真的很擔心病人會被誤導，甚至延誤治療。

頭暈一定要經過醫師評估，透過詳細的病史詢問、理學檢查、神經學檢查、以及必要時實施抽血或儀器檢查方能確定診斷。甚至臨床上也常有找不到原因的情形，此時也許可以藉助藥物做症狀治療。頭暈是臨床醫師極為棘手的問題，我必須承認我很怕遇到以頭暈為主訴的病人，這對醫師是極大的挑戰。

在門診常有病人以手抖為主訴來求診，描述幾乎都是很多年來，甚至從小就開始，手會不自主顫抖；也許平常時還好，但在緊張、壓力大、喝了含咖啡因飲料時，症狀就會出現或加重，除此之外，人並沒有什麼不舒服。從奇摩知識搜尋一下，就會發現有此困擾的人還真不少，我光這兩天就在奇摩知識回答了兩個這種問題。

提到手抖，大家常會聯想到甲狀腺機能亢進，也所以這種病人會到我們內分泌科門診來求診。但這其實是誤解，應該說甲狀腺機能亢進是手抖的可能原因之一，但不是唯一原因，很多人的手抖都與甲狀腺機能亢進無關。

首先，若真有甲狀腺機能亢進，不可能讓一個人可以拖延多年而不作檢查及治療。甲狀腺機能亢進會引起新陳代謝加快，交感神經興奮，甚至其他器官的問題，病人大概只要幾個月就因為種種症狀而就醫檢查及治療，不然除了很不舒服外，身體機能可能會出大問題。

以上12篇文章的參考文獻

方鶯珍、璩大成（2004）。實證醫學簡介。北市醫學雜誌，1（2），233-237。

余光輝、陳永昌、田亞中、謝邦鑫、簡竹君、方基存（2007）。實證醫學的醫學教育。醫學教育，11（1），13-20。

雖然現代醫學發展已有數百年的歷史，但是利用系統性的方法，收集各種有關疾病治療和預防方式的效果與安全性的資料，則只有三、四十年的經驗而已。隨著人類基因計畫的完成以及生物科技的進步，在未來將會有數以千計的診斷工具如雨後春筍般發展出來。面對如此龐大的資訊，實證醫學是臨床醫師唯一可以依賴的工具。為了要跟上醫學最新的腳步，同時提供最高品質的醫療照護，實證醫學也應該是醫學教育中的核心原則。台灣醫學界也應該支持類似美國「醫療健保研究及品質管理局」與「實證醫學中心」等機構的設立，以協助本土研究，推動繼續教育，並落實以實證為基礎的醫療政策制定及醫療保險給付（張家勳、陳建煒，2003）。

實證醫學發展的背景包括病人權利意識的覺醒、醫療保險給付者介入市場、以及醫療科技突飛猛進。雖然實證醫學在台灣剛剛起步，對於醫療糾紛的影響還不明朗，但美國的法律學界與實務界已有不少的探討（吳俊穎，2004）。在美國法律學界，有些學者建議應該將依照實證醫學所得到的「臨床醫療指引」當做醫療照顧標準及醫師注意義務之間的橋樑，因為一旦醫療糾紛發生，專家證人在法院接受交叉質詢時的證詞，很可能會受到「臨床醫療指引」的挑戰（Brennan, 1991）。更有學者主張直接將「臨床醫療指引」作為醫療照顧標準及醫師的注意義務，如果醫師完全遵循「臨床醫療指引」來診斷或治療病人，一旦醫療傷害發生，醫師應當受到保護，不能認定醫師有醫療過失（Hall, 1991）。也有學者主張可以將「臨床醫療指引」當作醫病關係契約的一部分，醫療保險業者可以依據不同的保費標準而提供不同的醫療行為，醫師可以有不同程度的注意義務（Havighurst, 1991）。不過，相對於這些主張，還是有許多傳統的法律學者，堅持「臨床醫療指引」只是醫學團體的行為規範，法院應該予以尊重，但不應該受到拘束。在美國實務界，對於實證醫學是否具有證據能力仍有不同的看法，這些議題相信也會是台灣將來熱烈討論的議題（吳俊穎，2004）。