翁瑄甫醫師 北醫新陳代謝內分泌科

那一天我在龍山寺捷運站月台候車，突然看到軌道對面的燈箱，竟然是「糖尿病共同照護網」廣告，當下很「驚訝」衛生局真有心，推廣糖尿病共同照護網不遺餘力，廣告做到這邊來。一方面覺得很「親切」，因為這就是我照護糖尿病的日常，所以趕快拍照留念！還真沒想到，現在這照片竟有了發文使用的機會。

擔任糖尿病專科醫師十多年，一個很感慨的就是臺灣糖尿病患者愈來愈多，若包含未診斷或不就醫的「黑數」，可能已多達250萬人。而更怵目驚心的是，過往認為成年人才會得的第二型糖尿病，患者愈來愈年輕化，甚至中學生、小學生也不算太稀奇。

糖尿病若不控制好，可能造成全身血管硬化與阻塞，造成全身多處病變，嚴重時可能產生心肌梗塞、腦中風、洗腎、失明、截肢等併發症，感染症與癌症的機會也增加，不但造成個人殘障與失能，更常常是家庭與社會的沉重負荷，不可不慎。現在的醫學證據都已經確定，愈早期開始控制血糖，將血糖控制得愈好，之後產生併發症的機會就可以大大減少。若是等到病變產生才想要積極控制，常常為時已晚！

「控制血糖，有撇步嗎？」其實方法人人皆知，重點在個人的恆心毅力。飲食、運動、體重，三大面向缺一不可，與醫師的配合以及必要時的藥物使用，也很重要。但是大家可能不知道，「政府其實還默默做了很多」，例如「糖尿病共同照護網」。

政府為了讓糖尿病患者能有周全與標準化的照護，不因為地區、醫院、醫師專科的不同而治療有偏差，十多年來一直在健保中提撥費用，讓縣市衛生局舉辦共同照護網計畫，由合格認證的醫師、護理師與營養師團隊提供照護，定期讓病人接受血糖、三高共病、以及併發症的檢查。這是全民健保中的一項品質計畫，領先其他疾病好多年！

今天聊聊「洗腎」這件事！「糖尿病到最後都會洗腎嗎？」我在向朋友同事徵求發文題材時，發現這個問題被幾個人都提起，反映了大家對糖尿病的「刻板印象」，或是說對糖尿病「最深層的焦慮」。

大家應該都聽過，台灣的「洗腎」人口比例是世界第一，而糖尿病在洗腎的發生原因之中，比例愈來愈高。當然，這絕不是什麼光彩的好事，但是我願意提供幾個大家也許沒想過的觀點，來證明台灣醫療的進步。（OS：事情往往沒有表象看起來那麼單純呀！）

首先，這個現象反映了台灣糖尿病照護愈來愈進步，活得愈來愈久，達到「與糖尿病共存」，唯有糖尿病病人活得久，才有機會在漫長的病程歲月後發生了「末期腎病變」，也就是俗稱的腎衰竭、尿毒症，才需要洗腎。

第二，這現象反映了台灣的「洗腎品質」好，腎衰竭病人才能長期存活，「與洗腎共存」。這點是在全世界名列前茅的。

第三，這現象反映了台灣的健保照護好，健保的一個相當大比例費用，都花在洗腎上面，就醫費用本來就很低，洗腎病人又不需要繳付部分負擔，所以不會因為負擔不起洗腎的龐大費用而放棄洗腎。所以大大延長了洗腎病人的壽命與生活品質，這當然讓台灣洗腎人數愈累積愈多。（過去沒有健保的年代裡，許多病人是可能會因經濟問題而無法洗腎、導致死亡的）

最近有個引起一些討論與爭議的新聞 「活性維生素D恐增失智1.8倍　醫：保健品「非活性」」 ，我相信大多數人會看得「霧煞煞」，雖然看不懂，卻很容易被聳動的標題嚇到，顛覆了以前的觀念，更可能從此對「維生素D」敬而遠之。

因為補充維生素D的觀念很複雜，就連專業醫療人員也不是很清楚，所以我用簡明扼要的「快問快答」型式來介紹一些觀念，讓大家不要恐慌：

•  維生素D還可以吃嗎？「當然！而且鼓勵適量補充」
•  為什麼要補充維生素D？「對大多數人的主要原因是穩固骨質，減少骨質疏鬆與骨折」
•  為什麼這個研究說維生素D不好？「裡面研究的是藥用維生素D，不是保健維生素D」
•  為什麼這個研究說藥用維生素D不好？「藥用維生素D本來就是特定病人在用的，疾病本來就比較嚴重，健康問題本來就比較多」
•  所以是病情本身的問題，不是藥用維生素D不好？「目前沒有證據說藥用維生素D不好。病人本來就可能吃藥治病，最後有狀況，不能說藥物害的」
•  保健維生素D可以多吃？「不行！建議補充足量，但不過量，請與醫師藥師討論」
•  補充維生素D了，還要補鈣？「鈣質也要補充足夠，維生素D才有效果」

「糖尿病病人，為什麼要自己測血糖？一定要嗎？」這也是個「大哉問」。自己測血糖，在現在的台灣，方法幾乎都是「使用扎手指的血糖機」。這其實沒有標準答案，但是通常醫師的期待是「有做比較好」。有幾個好處：

第一、「避免危險」

可以監測血糖的危險值。如果有太高或太低的數字，讓病人知道自己正處於有風險的狀態，知道警惕或及時處理。如果有不舒服的時候，可以自己測量看看，確定是否發生了高血糖或低血糖。（註：除非是極端情形，高血糖通常沒有症狀。低血糖會有症狀，且可能有立即危險）

「甲狀腺癌」是台灣「新診斷癌症」排行榜第七名，不過男女有別，如果單看女生是第四名，男生則是第14名。甲狀腺癌是台灣「30歲以下女性」的癌症「第一名」！甲狀腺癌常常沒有症狀、沒有不舒服，也許外表看得到、摸得到，但是有很多是完全感受不到，只是在健康檢查或一般的門診中被意外發現，絕對夠格稱得上是「隱形殺手」或「無聲殺手」。這幾年好像有愈來愈多的趨勢，大概有幾個原因：

第一、近年台灣的健康檢查普及，而且很多健檢也開始包含甲狀腺超音波的項目。
第二、台灣就醫很方便也很頻繁，只要剛好有機會被醫師覺得脖子或甲狀腺的地方稍微怪怪的，病人就會被安排轉診或檢查。
第三、現在國人愈來愈有健康意識，所以常常人稍微感覺不舒服時，自己就會就醫檢查。

以上幾個原因都會導致檢查變多，更多的檢查也就發現更多的甲狀腺結節或甲狀腺癌案例，所以甲狀腺癌似乎變多了。與以前相比，甲狀腺癌會因此被提早發現，體積常會比較小，很多都是無症狀、摸不到、看不到的狀態，後續治療的成功率會較高，治療成果會較好。

「保持規律的運動習慣難不難？」這當然有各式各樣的答案，但是如果在醫院的新陳代謝科門診中，我想絕大多數醫師或病人的答案一定是「好難喔！」。原因十分多樣，但是一點都不難想像，每個人都可以隨意說出幾個：時間、天氣、忙碌、體能、身體舊疾、懶、空間障礙、沒伴、不愛動等等，甚至我們都可以在這邊辦個網路投票排行榜了！

運動的目的與做法太多，我這邊只想針對一般「三高疾病」病情的控制討論。若是只為了「三高疾病」的病情控制，運動的內涵其實可以簡化很多，所以很多人都誤解了，想太多、想太難了。

我的病人常問我做什麼運動好，我最常的回答就是「有動都是好」，這可不是敷衍喔！我們不是要當運動員、不是要挑戰什麼障礙，我們目的很簡單，只是想：多消耗一點熱量、增加一點骨骼肌肉強度、增加一點心肺耐力、降一點體重、增加一點「胰島素敏感性」、改善一點「三高」數字、甚至少吃一點藥，希望能幫助到健康。所以，真的，「有動都是好」！

只有落實生活化、在地化，「無視時間、空間、天氣、體能的障礙」，一個習慣才可能持久。如果運動做出興趣來，再慢慢加深加廣，千萬記得一開始別急，遵守「循序漸進」的原則。不然有些平常沒運動的人，突然做強度大的運動，發生了運動傷害，結果不但回歸原狀不能運動，甚至還要多看醫生或長期復健，那真的得不償失！

其他的內容，我推薦看臉書粉絲專頁「你7了沒！糖尿病對話網」的這個文章（如圖）。我以上的內容雖然是我心裡長期的想法，但也是因為早上看了「你7了沒！糖尿病對話網」這篇，才引發我寫出來。

「醫生，新聞一直報導膽固醇藥會傷害肝臟、胰臟，所以從上星期我就沒有吃膽固醇藥了。」這是一個45歲女性糖尿病病人在上次門診告訴我的話，我聽了非常驚訝！驚訝的原因不是來自「這段話」，坦白說，在十多年主治醫師生涯中，這一類的話我從來沒停止聽到過，一點都不奇怪！我驚訝的是從她「這個人」口中講出這段話！

這一位女病人在罹患糖尿病的這幾年，一直非常自律，血糖血脂肪都控制良好，規律運動，控制體重，還會自行搜尋資料來與醫師討論。簡單說，就是「健康認知」與「自我要求」都非常棒的一位病人，可以說是「模範病人中的超級模範病人」，我對她從來都是非常放心的。

我告訴她，我最近真的沒看到任何新聞在報導膽固醇藥物的問題，請她要慎選「消息管道」。這種話題在過去應該不斷出現幾十年了，我相信在未來幾十年也不會停止，而「謠言止於智者」，我相信她只要冷靜與理性地思考一下，就可以做出正確的判斷。

果然，她告訴我，她所謂的「新聞」不是來自我們一般看到的電視或報紙，而是夾在手機新聞網頁中的「類新聞」，其實就是「以新聞或醫學新知的形式包裝，其實是廣告或一些似是而非的言論」。她以前對這種言論或標題是不屑一顧的，但是前陣子她先生確診新冠肺炎，造成她很大的健康恐懼。也擔心自身有糖尿病，屬於新冠肺炎危險群，就更擔心自己健康出狀況。「心煩則萬事亂」，讓她慌了，也反應過頭了。可能因為程式演算法的關係，她點進去這些不實言論愈多次，相似的網頁就會跳出更多次來吸引她，造成了惡性循環！

以下是我給大家的忠告：

「醫生，我真的有糖尿病嗎？」幾天前一個73歲男性病人問我，我聽到時真的嚇一大跳！我心想：你都糖尿病20幾年了，在我門診也看了十幾年，吃「三高疾病」的藥這麼久，怎麼現在還在問這個問題？

 結果他說了：原來是因為他糖尿病20幾年，除了按時來看醫生、抽血、吃藥，生活其實也跟一般人差不多，什麼事情都沒發生。可是周圍的人就不一樣了，有人糖尿病後中風、有人心臟病、有人做心導管，還聽說有人糖尿病洗腎或截肢。可是我們這位病人什麼都沒發生，讓他不禁懷疑是不是有哪裡搞錯了？

 我告訴他：「什麼都沒發生，這才是最高境界！」我們治療「三高疾病」，包括糖尿病，目的就是要預防併發症，減少上面那些狀況發生。所以他要給自己嘉獎、值得讚美！連我也佩服他的努力與成績！

 這需要：
 醫師的積極態度

「我的血糖正常了，可以停藥了嗎？」這個也是門診超級常見的「糖尿病」相關問題。理由很簡單：沒有人喜歡吃藥，大家都想擺脫藥物，趨吉避凶。只是現實常常沒有如此理想美好。

糖尿病這種慢性疾病的形成有著積年累月的多重成因，包括了體質、遺傳、年紀、及許多個人的生活習性，不是單一治療或改變就可以矯正。血糖藥物只能「治標」，不能「治本」，吃藥只能控制，要想減藥或停藥，患者要先能改變自身條件，才有機會。血糖若只是剛剛好，表示搭配藥物治療後的效果剛剛好，這沒辦法減藥。血糖要兩層好、三層好、好上加好，才有減藥的機會。因為減藥後血糖一定會升高，必須有上升的空間才有機會嘗試。

簡單說就是，想要減藥或停藥，必須是自然的水到渠成，勉強不得。患者必須要能改變自身，靠自身努力去爭取這個機會。不可能藥物吃一吃後可以說停就停。「高血壓」或「膽固醇」這類代謝疾病也都是一樣的道理！

(照片為北醫君蔚門診空間)

台灣「糖尿病」病人已達230萬，若包含「未診斷」或「不願就醫」的民眾，甚至可能達250萬。糖尿病讓身體處於慢性高血糖狀態，造成全身血管病變，也導致殘障失能，例如：心臟病、中風、截肢、洗腎、失明。糖尿病一直排名國人死亡原因第4-5位，若加計高血壓及糖尿病併發症（心臟病、中風、腎臟病），共佔前十大死因的五個。

糖尿病初期毫無症狀，無法早期發現；即使得知有糖尿病，因為沒有立即危險，病人也容易荒廢治療。所以病人的「健康意識」與「病識感」非常重要，需要醫師與醫界不斷提醒。

「財團法人糖尿病關懷基金會」與「台灣介入性心臟血管醫學會」合作，推出一系列「糖心蛋計畫」，也製作了「揪出糖心蛋」的衛教網站，希望讓大眾透過簡單步驟自我檢視、更能了解慢性病風險的各項影響。大家可以掃描QR code，測量自己的「糖心蛋指數」，若有風險，可以尋求醫療協助。

糖：糖尿病
心：心血管疾病