翁瑄甫醫師 北醫新陳代謝內分泌科

新的管理策略
醫療照護機構為了應付不同來源的不同型式挑戰，必須採取有效的策略管理，使用策略工具，以改善效率及品質。若不能如此做，將會危及競爭力，無法提供好品質，甚至會危及自身的生存。要符合經濟效益且有效率地提供高品質的服務，傳統的品質改善方法在過去確實曾發揮功效，但在環境大幅且快速改變、競爭激烈的現在已漸失去效果，醫院管理者必須尋求新的管理策略，以確保優良的表現、競爭力、以及良好的利潤。新的管理策略之一就是六標準差（Six Sigma，6σ），在近幾年，將六標準差應用於醫療照護機構的呼聲愈來愈高，除了國外已有許多醫療照護機構採行六標準差，國內也有醫院開始嘗試。

何謂六標準差
六標準差在1980年代初期由摩托羅拉公司開始推行，其標準是極嚴格的、史無前例的「每百萬個機會的錯誤在3.4個以下」，聯合信號公司及奇異公司也是成功推行的例子，其皆成果斐然，摩托羅拉公司並在之後獲得Malcolm Baldrige國家品質獎。六標準差包含了DMAIC（define、measure、analyze、improve、control）這個含有五個步驟的循環性流程，而DMAIC又使用了很多品管工具，如柏拉圖與魚骨圖。我覺得六標準差最大的精神在「一百萬個機會只能有3.4個錯誤」，追求的目標是幾近完美的境界。

六標準差能適切應用於醫療照護機構？
策略是一個機構決策的準則，每個有效的策略包含四個成分，分別談where、what、how、why，六標準差被應用在策略中，促進策略的成功。六標準差的DMAIC流程可以促進競爭優勢，達成策略的長程目標；辨識岀流程的錯誤或缺失，藉此降低成本；最終可以增加顧客滿意度，增加盈餘。對於六標準差應用在製造業，我覺得是不需要再懷疑的，但對六標準差能適切地應用在醫療照護機構，我是存疑的。因為醫療照護機構所提供的是醫療照護服務，其性質與製造業及其他服務業有根本上的不同，而醫療存在許多不確定性，許多錯誤是極難完全避免的，降低錯誤率絕對有其必要性，但若要普遍地使用六標準差如此嚴苛的標準，即使不是全面地使用於所有指標，都一定是不適當，且永遠達不到的。許多人會將品管在醫療照護機構的難以推行歸咎於醫療從業人員的疑慮及抗拒，我承認很多時候是如此，但是在六標準差這個議題上卻不是，關鍵是在六標準差的本質上。

有文獻提到，六標準差的DMAIC可以提供四群可測量的反應變項，分別屬於服務水準、服務成本、顧客滿意度、及臨床傑出度，供判定醫療照護機構的表現，其詳細介紹這四群反應變項的意義，並舉出一些可制定的指標例子。我同意它們對改善品質及衡量機構的表現都極重要，應該都要積極監控、檢討、及改善，但是在我這位參與極多臨床及管理實務的人看來，這些幾乎都難以達到六標準差的嚴格標準，即每百萬個機會的錯誤小於3.4。台灣亦曾有家以品質著稱的醫院在推行品管多年且已有良好成效之後，導入六標準差。其首先施用、要作為全院先驅及看板的指標，我相信是經過事先評估，認為最適用六標準差、最可能獲致成效的指標之一。在改善前後，標準差值從0.26個標準差進步為1.34個標準差，在不斷努力後的第一次及第二次追蹤時，此數值則進步到2.46個標準差及3.92個標準差。其努力其實已獲致大幅度的改善，是很了不起的成就，也實難再更進步，大概已達極限。但縱使該項改善方案是有效的，此成果仍與六標準差的標準相距甚遠。我相信若精心挑選的指標項目成果只是如此，其他的項目將更難達到目標。所以我肯定六標準差的精神與做法，但我仍不認為六標準差適用於醫療照護機構，也許視項目的不同，三標準差或四標準差是較實際的目標。在一些大聲疾呼要將六標準差應用於醫療照護機構的文獻中，我也失望於它們未提及六標準差的標準—每百萬個機會的錯誤小於3.4，有在任何指標確實達到的情形。

結論
六標準差及其包含之DMAIC的精神及做法可應用於醫療照護機構，這點是無庸置疑的。我完全同意六標準差的精神及做法，但對六標準差的名稱仍持保留之意見。因為六標準差的標準無法適用醫療指標、或也許僅能適用於極少數醫療指標。也許視指標項目的不同，三標準差或四標準差的名稱及標準是較實際、且名實相符的。